第一页

项目编号:

新疆维吾尔自治区
科技成果转化专项资金项目
申请书


项目名称:

申报单位: (公章)

法定代表人: (签章)

项目负责人: (签章)

项目起止年限:

推荐地区(部门):


填报日期:

新疆维吾尔自治区科学技术厅制

第二页

一、项目承担单位基本情况















单 位
单位属性
科研院所 大专院校 企业 其他
通讯地址
邮 编
项目负责人
联系电话
E-mail
传 真
职工总数
技术人员数
中高级技术人员数
开户银行
企业主要股东(列出前三名)
姓 名
持股比例

企业上年度财务状况(请附资产负债表、损益表、现金流量表、信用等级证明等)

年产值
年销售收入
交税总额
税后利润
资产总额
固定资产
出口创汇
资产负债率
银行信用等级

经营的主要行业、领域:

近年来承担的各级计划及取得的主要业绩:
 
主要技术协作单位或共同转化单位情况简介:
第三页

二、项目基本情况

项目名称
技术领域
成果来源 国家计划 自治区计划 其他
成果鉴定情况 国家级鉴定 自治区鉴定 其他
技术水平(按鉴定意见填) 国际先进 国内领先 国内先进
自治区领先 自治区先进
是否列入国家、自治区各类科技计划 计划名称 计划年度 计划管理部门

主要技术指标、特点及应用范围
项目获奖情况(附相关证明)
第四页

三、该项目实施转化的背景、目的、意义:

第五页

四、该项目实施转化的必要性、可行性

第六页

第七页

五、项目实施的主要内容及应用情况

第八页

六、市场分析(与国内外同类产品比较)

原料
及产
品市
场预




产品
性能
价格
比较
企业
经营
管理
优势
第九页

七、实施成果转化的能力分析:

第十页

八、实施转化项目进度安排(分年度、分目标):



九、承担单位与主要协作单位分工:

第十一页

十、企业组织定员与劳动安全



十一、环境保护与"三废"处理
十二、特种行业生产经营许可

第十二页

十三、项目投资预测:

计划投入总额 万元
已投入金额 万元
计划
新增
投入
固定资产投资 万元
流动资产投资 万元
合 计 万元
计划
新增
投资
来源
单位自有 万元
银行贷款* 万元 贷款期限 年-
其他地方政府拨款 万元
其 他 万元

银行贷款:需附开户银行贷款凭证及利息支出凭证

十四、项目主要承担人员

姓 名 单 位 职务职称 项目中分工 联系电话
第十三页

十五、经济社会效益分析:




总成本
固定成本 原材料消耗
辅料消耗
水、动水消耗
可变成本 财务费用






总成本
销售收入
利税总额
上缴税费
所得税
净利润
第十四页






年新增产值(万元)
年新增利税(万元)
投资利润(万元)
投资创汇(万美元)



平均年总值
(万元)

节水(万立方)
节电(万度)
节煤(万吨)
投资回收期
盈亏平衡点
敏感性分析
社会效益